Kadınlar arasında en sık rastlanan kanser türü, meme kanseridir. Kadınlarda görülen tüm kanserlerin yüzde 16’sını oluşturan meme kanseri, önceleri gelişmiş ülkelerin hastalığı olarak kabul edilirken günümüzde gelişmekte olan ülkelerde de görülme sıklığını artırıyor. Tüm dünyada yılda 1 milyon kişi meme kanserine yakalanıyor ve bunun 580 bini gelişmiş ülkelerde görülüyor.
Meme kanseri ne kadar erken evrede yakalanırsa tedavi şansı o kadar yüksektir. Kabul gören tedavi, kanserli dokunun cerrahi yoldan çıkarılmasıdır. Kanserin evresine ve operasyonun şekline göre cerrahi tedaviye radyoterapi ( şua, ışın ) ve kemoterapi (ilaç) eklenebilir.
Meme Kanseri erken teşhis ile tedavinin gücü belirgin yükselmektedir.
Meme kanseri her hastada farklı şekilde ve şiddette semptomlara neden olabilmektedir. Bununla birlikte her hastada farklı şekilde ilerleyebilmektedir. Meme kanserinin ilerlemesine neden olan faktörler Prognostik Faktör ve Prediktif Faktör olarak tanımlanır.
Bazı insanlarda kanser daha iyi ve yavaş bir seyir izlerken, bazı insanlarda ise süratle ilerleyip, kısa bir sürede hayatı tehdit etmeye başlayabilir. Bunun sebebi, farklı insanlardaki kanser hücrelerinin farklı özellikler taşıyor olmasıdır. Bu özellikler çeşitli laboratuar testleri ile araştırılarak kanserin ne şekilde seyredeceği konusunda tahminler yapılmaya çalışılır. Hastalığın seyrini belirleyen bu özelliklere prognostik faktörler denir.( Örneğin tümörün boyutu, koltuk altındaki metastaz olan lenf düğümü sayısı, hücre ve çekirdek yapısındaki değişiklik(grade) gibi.)
Tedavisinin planlanması, prognostik faktörlerin değerlendirilmesi ile yapılır. Nasıl bir cerrahi girişim uygulanacak? İlaç tedavisi gerekiyor mu? Işın tedavisi uygulanması gerekiyor mu? Tedavi aşamasındaki tüm bu kararlar ancak prognostik faktörlerin değerlendirilmesi ile alınabilir.
Tek bir prognostik faktör hiçbir zaman tek başına yeterli değildir. Birden fazla prognostik faktör birlikte değerlendirilerek karar verilmelidir. Zaten meme kanseri tedavisinin sanatı da budur. Birden fazla prognostik faktörü göz önüne alarak hastaya gerektiği kadar, ne fazla, ne de eksik tedavi uygulanmamalıdır.
Kanserin süt kanalı dışına çıkıp çıkmaması:
Süt Kanallarını döşeyen hücreler hücreler kontrolsüz olarak çoğalmaya başladıkları zaman ilk önce kanalı doldururlar. Henüz kanal dışına çıkmayan bu safhaya Duktal Karsinoma İn Situ adı verilir. Bu safha meme kanserinin en erken safhası(Evre 0)(Stage 0)dır. Kanser hücreleri henüz kanal dışına çıkmadığı için vücudun hiçbir yerine atlamamış durumdadır. Sadece bu bölgenin çıkartılması ile kanser tam olarak tedavi edilebilir. Eğer kanser süt bezinin veya süt kanalının dışına çıkmış ise hastalık invaziv veya infiltratif denilen safhaya geçer
Kanserin tipi:
Tübüler karsinoma meme kanserleri arasında en iyi seyreden tipi oluşturur.Medullar karsinoma ve müsinöz karsinoma da, invaziv duktal karsinoma ve invaziv lobular karsinoma’dan daha iyi seyrederler.
Koltuk altı lenf düğümlerine metastaz
Memede süt bezi veya süt kanalı dışına çıkan kanser, ilk önce koltuk altında bulunan lenf düğümlerine gelir. Ameliyat ile koltuk altındaki lenf düğümleri çıkartılarak incelenir. Kanserin kaç tane koltuk altındaki lenf düğümüne sıçramış olduğu önemli bir göstergedir. Bir lenf düğümüne bile sıçrama varsa ve başka bir engel yoksa yardımcı ilaç tedavisi (adjuvant kemoterapi) uygulanması gerekir. Eğer 4 ve daha fazla lenf düğümüne sıçrama varsa, ilaç tedavisine ek olarak ışın tedavisi de gerekir. Koltuk altı Lenf düğümlerine hiç metastaz olmamış ise, tümör çapı 1 cm den küçük ise, yardımcı ilaç tedavisi uygulanmayabilir. Eğer koltuk altındaki lenf düğümleri, metastaz sonrası birbirlerine veya çevredeki dokulara yapışmış ise, ameliyattan önce ilaç tedavisi (neoadjuvant kemoterapi) uygulanması gerekir.
Tümör boyutu
Tümörün büyüklüğü tedavinin planlanmasında önemli bir kriter olarak kabul edilir. Tümörün boyutu ne kadar küçükse hastalık o kadar iyi seyirli kabul edilir. Günümüzde erken tanı yöntemi olan mamorafi taramaları ve toplumun meme kanseri konusunda bilgilendirilmesi sonucu hastalık, tümör çapı küçükken yakalanabilmektedir. Tümör çapı 5 cm den büyükse, lenf düğümü metastazı sayısı 4 den az bile olsa ameliyat sonrası ışın tedavisi uygulanması gerekir.
Tümörün bir kısmı kanalın içinde (intraduktal komponent), bir kısmı da dışında olabilir; böyle durumlarda kanalın dışına çıkmış olan kısmın büyüklüğü göz önüne alınır.
Tümörün derecelendirilmesi (grade)
Hücrelerin bazı özelliklerine bakılarak bu derecelendirme yapılır. Patoloji raporunda hücresel ve nükleer “grade” şeklinde rapor edilir. Grade I en iyi derece grade III ise en kötü derece kabul edilir.
Hücrelerin çoğalma oranı
Her hastanın kanser hücresi başka bir hastanın kanser hücresinden farklıdır. Bu fark iki insan arasındaki fark kadar fazla olabilir. Bu nedenle farklı insanların kanser hücrelerinin çoğalma kapasiteleri farklı olmaktadır. Kanser hücresinin çoğalma yeteneği ne kadar fazla ise o kadar kötü karakterli kabul edilir. Çeşitli laboratuar testleri ile kanser hücrelerinin çoğalma kapasiteleri ölçülebilir.
Hormon duyarlılık faktörleri
Memedeki süt bezleri ve kanallarını döşeyen hücrelerde, östrojen reseptörü (ER) ve progesteron reseptörü(PR) denilen kadınlık hormonlarına duyarlı reseptörler bulunabilmektedir. Östrojen ve progesteron hormonları, hücreler üzerindeki bu reseptörlere bağlanarak hücrelere etki ederler. Bazı meme kanseri hücrelerinde de bu östrojen veya progesteron reseptörleri bulunur. Patoloji raporlarında yazan ER (+) , PR (+) anlamı , kanser hücrelerinin östrojen ve progesteron reseptörlerini taşıdığı anlamına gelir. Bu reseptörlerin varlığı kanserin nispeten daha iyi huylu olduğunu ve daha iyi seyredeceğini gösterir. Genelde yaş ilerledikçe, kanserde östrojen ve progesteron reseptörü varlığı oranı artar. Bu reseptörlerin bulunması, hastanın tedavide tamoksifen ilacından fayda göreceğini gösterir.
Kanser hücrelerindeki değişiklikler
Bazı kanser tiplerinde farklı genetik yapı ve buna bağlı bazı özel proteinlerde artış söz konusudur. Tümörde HER-2/neu (c-erbB-2) proteini artışının saptanması, hastalığın farklı seyirli olduğunu gösterir. Ayrıca ilaç tedavisinde kullanılacak ilaçlarda da değişiklik yapmayı gerektiriyor. Bu konuya daha ileride ilaç tedavisi bölümünde değineceğiz.
Diğer faktörler
Tümörün süt kanalı içi boyunca yayılmış olması (ekstensiv intraduktal komponent), meme koruyucu ameliyat yapılması açısından önemlidir. Eğer bir tümörde intraduktal komponent, tümör kitlesinin % 25 inden fazla kısmını oluşturuyor ise, meme kanseri tümünün alınması önerilir.
Kanserin, çevredeki lenf damarlarını (lenfatik invazyon), veya kan damarlarını(vasküler invazyon) işgal etmesi, tümörü oluşturan hücrelerin bir kısmının beslenmesinin bozularak ölmesi ( tümör nekrozu) gibi faktörler de var. Bu faktörlerin bulunması, kanserin kötü seyredeceğini gösterir.
Yaş
Hastanın meme kanserine yakalandığı yaş ile kanserin seyri arasında ilişki bulunmaktadır. Eğer hasta meme kanserine 35 yaşın altında yakalanırsa, hastalığın seyri biraz daha süratli olabilmekte ve hastalık daha erken tekrar edebilmektedir. Fakat bu hastalarda kemoterapi denilen ilaç tedavisi daha etkili olmaktadır. Kanser ileri yaşlarda özellikle menopozdan sonra ortaya çıkarsa, hastalık daha iyi seyreder. Bu yaşlarda hastalığa yakalanan kadınlardaki tümörlerde östrojen (ER) ve progesteron reseptörü (PR) bulunma olasılığı daha fazladır. Bu kadınlarda tamoksifen denilen östrojen reseptörüne bağlanan ilaç daha etkili olurken, kemoterapi daha az etkili olur.
Bazı kanser hücreleri belirli tedavilere ve ilaçlara daha iyi cevap verirken, bazılarına ise cevap vermez. Laboratuar testleri ile kanser hücrelerinin bazı özelliklerini araştırarak tedaviye ne şekilde cevap vereceğini önceden tahmin edebiliriz. Bu özelliklere de prediktif faktörler diyoruz.
HER-2/neu(c-erbB-2) proteini artışının saptandığı tümörlerde, klasik kanser ilaçlarının yeterince etkili olmadığı görülerek yerine farklı ilaçların uygulanması önerilir.
Yeni çalışma “meme koruyucu” ameliyat geçiren genç kadınların mastektomi geçirenler kadar hayatta kalma olasılığının yüksek olduğunu gösteriyor.
40 yaşından önce ortaya çıkan meme kanserleri daha agresif olma eğilimindedir. Ancak bir ön çalışma, “meme koruyucu” ameliyat geçiren genç kadınların mastektomi geçirenler kadar hayatta kalma olasılığının yüksek olduğunu gösteriyor.
Çalışmaya, bir tıp merkezinde meme kanseri tedavisi gören 40 yaş altı yaklaşık 600 kadın katılım gösterdi. Bazılarına mastektomi veya bir veya iki memenin çıkarılması, bazılarında ise sadece tümörün ve bazı çevre dokuların çıkarıldığı lumpektomi yapıldı.
Araştırmacılar, 5.5 yıl boyunca kadınların %12’sinin öldüğünü ve ameliyat türünün hayatta kalma oranlarında hiçbir fark yaratmadığını buldu.
Uzmanlar, bulguların, kadınların aldığı cerrahi olmayan tedaviler de dahil olmak üzere, meme kanseri sonuçlarında diğer faktörlerin anahtar olduğu gerçeğini yansıttığını söyledi. Örneğin, lumpektomi geçiren kadınlar da sıklıkla radyasyon alırlar. Ve hormona duyarlı tümörleri olanlar – çoğu meme kanseri gibi – tekrarlama riskini azaltmak için tipik olarak yıllarca hormon tedavisi alırlar.
Aslında, çalışma, hormonal tedavinin kadınların hayatta kalması üzerinde önemli bir etkisi olduğunu buldu.
Houston’daki MD Anderson Kanser Merkezi’nde meme cerrahı Dr. Mediget Teshome, bulguların, meme kanseri sağkalımı söz konusu olduğunda, önemli olanın ameliyat türü değil, bir kadının belirli kanserinin biyolojisi ve aldığı ek tedaviler de dahil olmak üzere diğer faktörler olduğuna dair kanıtlara katkıda bulunduğunu söyledi.
Lumpektomi ameliyatı tespit edilen tümörün izdüşümünden yapılan eliptik bir kesi ile tümörün üzerindeki cilt ve cilt altını kapsayacak şekilde tümör etrafındaki sağlam meme dokusu sınırına ulaşacak kadar bir genişlikte yapılır. Genellikle derinlik olarak tüm meme dokusu kat edilerek memenin arkasındaki pektoral adelenin fasyasına kadar inilir. Eğer bir şüphe varsa bu fasya tabakası da ameliyata dahil edilir.
Meme kanseri sağlam dokularla birlikte çevresel olarak tam çıkarıldığından emin olduktan sonra çıkarılan parçanın hastaya göre ön arka üst alt dış ve iç sınırları işaretlenir. Bu işaretleme ya boya yöntemiyle ya da dikiş konarak ipek yöntemi ile yapılabilir. Bu işaretlemenin amacı patoloğa yön tayini sağlamaktır. Ele gelmeyen bir kanser söz konusuysa parçanın tam çıkıp çıkmadığını belirlemek için radyolojik inceleme gerekebilir. Bu cerrahın kararına bağlı bir tercihtir.
Meme kanseri ameliyatlarında, memenin büyüklüğü, tanı sırasında kanserin evresi, hastanın yaşı, ek tedavi yöntemlerine ihtiyaç olup olmamasına göre, sadece kanserli doku ve çevresindeki sağlam dokunun çıkarılması (lumpektomi) veya memenin kanserli doku ile birlikte tamamen çıkarılması hedeflenmektedir.
Bu ameliyatta kanserli meme dokusunun çevresindeki kabul edilebilir uzaklıktaki sağlam doku ile birlikte çıkarılması hedeflenmektedir.
El ile hissedilebilen tümörlerde işaretleme yöntemlerinin kullanılmasına gerek yoktur. Fakat el ile hissedilmeyen tümörlerde, cerrahi sırasında özel aletler yardımı ile yerinin saptanması amacıyla kitleye radyoaktif madde enjeksiyonu (ROLL) veya tel ile işaretleme söz konusudur. Kitle üzerindeki meme derisine uygun bölgeden, meme başına paralel yapılan yarım ay kesiler ile çıkartılır.
Kitlenin çıkartılması ile oluşan boşlukta serum birikir ve buna seroma denir. Bu sıvının dışarı alınması çoğu zaman gerekli değildir. Fakat enfeksiyon gibi komplikasyonların ön görüldüğü hastalarda bu sıvıyı dışarı almak için silikon-plastik tüpler yerleştirilebilir.
Kitle çıkartıldıktan sonra ameliyat sırasında kanserin çıkarılan dokudan uzaklığını değerlendirmek için patolojiye gönderilebilir. Eğer çıkarılan dokuda yeteri kadar sağlam doku yoksa çevresinin genişletilmesi veya memenin tamamının çıkarılması gerekebilir.
Meme koruyucu cerrahi sonrası tedaviye kemoterapi ve radyoterapi tedavisi eklenmelidir.
Yapılan çalışmalarda meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi uygulanan hastalarda tedavi sonuçlarının memenin tamamının alınması ile benzer sonuçlara sahip olduğunu göstermektedir.
Meme koruyucu cerrahi sonrası radyoterapi yaklaşık 6-7 hasta süre uygulanmaktadır.
Bazı vakalarda ( 45 yaş üstü, koltuk altında metastatik lenf bezi olmayan) meme koruyucu cerrahi sırasında radyoterapi uygulanabilir. Bu işleme intraoperatif radyoterapi adı verilmektedir ve 6-7 hafta sürecek klasik radyoterapi tedavisi ile benzer sonuçlara sahiptir.
Bu işlemle birlikte hem tedavi hem de evreleme için koltuk altındaki lenf düğümlerini değerlendirmek amacıyla ek cerrahi yöntemler gereklidir.
Çıkartılan tümörün neden olduğu boşluk gözden geçirilerek kanama kontrolü yapılır. Boşluğun büyük olması ve kozmetik yönden problem yaratacağı öngörülüyorsa bu boşluk memenin kendi dokuları kullanılarak onkoplastik yöntemlerle kapatılmalıdır. Bunun amacı daha sonra yapılacak ışın tedavisinden sonra memenin çökmesini ve kozmetik yönden kötü görünmesini önlemektir.
Koltuk altının evrelemesini sağlamak için önceden yapılan mavi boyama işleminden sonra ayrı bir kesi ile koltuk altı açılır ve burada sentinel lenf nodu bulunarak burada metastaz olup olmadığının belirlenmesi için patoloğa gönderilir. Frozen yöntemi ile yapılan çalışmadan sonra patolog 20-25 dk. arası bir sürede sonucu cerraha iletir. Eğer metastaz varsa koltuk altı lenf bezleri temizlenir. Metastaz yoksa böyle bir işleme gerek kalmaz.
Lumpektomi ameliyatı sonrası dönemde hasta yaklaşık 24 saat hastanede kaldıktan sonra evine gönderilebilir. Gerekli pansumanlardan sonra yara iyileşmesi hızla gerçekleşir. Lumpektomi ameliyatı sonrası oluşabilecek kanama veya enfeksiyon gibi komplikasyonlara karşı hasta hekimin tayin ettiği sürelerde erken dönem kontrollarını ihmal etmemelidir. Herhangi bir değişiklik durumunda hekime derhal ulaşıp kontrolünü yaptırması önemlidir.